mRNA疫苗接種在歐美的倫理困境：強制和助推哪個更道德？

慕諧

自疫情爆發以來，整個歐美社會因為對於防控措施的激烈紛爭，使得原已充滿裂痕的社會更加撕裂。各國政府本以為新型mRNA疫苗快速投產使用，會使感染數字迅速下降，社會生活恢復正常，社會撕裂得以彌合。不過，當疫苗在全社會大規模施打以後，它對病毒感染防禦的效果遠不如實驗數據表現的那麼漂亮。這使得對整個防疫政策的選擇又重新退回到了十字路口。為了控制病毒的傳播，降低住院率、重症率和死亡率，西方各國政府在提高疫苗接種率上下足了功夫。各種變相強制疫苗接種政策也帶來了一系列倫理學上的討論。不過，對於疫苗這類自然科學問題，任何倫理學上的思想實驗必須基於循證科學/醫學（evidence-based science/medicine）的最新成果。不同的循證科學結論會引發截然不同的倫理學上的判斷。正因為mRNA疫苗這項新技術從循證醫學的角度來看尚有太多的不確定性，所以，它導致了倫理學討論中巨大的對立。本文試通過強制接種和助推兩個話題，對這場爭論管中窺豹。

群體免疫作為強制接種的前提

今年7月底，瑞士聖加侖大學經濟倫理研究所的兩位教授博碩納（Thomas Beschorner）和科爾馬（Martin Kolmar）在德國的《時代在線》（Zeit Online）上發表了一篇題為《對未接種者的歧視在倫理上是合理的》評論文章。這篇標題聳動的文章一經發表就在德語媒體上炸開了鍋。雖然，論戰的導火索是“歧視”問題，但是，全文主要討論的話題是關於疫苗的強制接種。從題目中我們就不難看出兩位教授對此的態度，即支持疫苗的強制接種。而這一話題無疑是所有關於mRNA疫苗爭論中最具火藥味的一個。

從醫學倫理學的角度看，支持強制接種理由主要有三條：1）密爾的“傷害原則”。在《論自由》中有一段著名的話，“權力能夠違背文明共同體任何成員的意志而對他進行正當干涉的惟一目的，便在於防止他對於他人的傷害”。接種疫苗不僅是自我保護，也是對他人的保護。個人如果不接種疫苗，會對社區中的其他人產生傷害，尤其是那些無法實現自我保護的人（因醫療禁忌無法接種的人或者由於免疫系統的障礙接種後不能產生預期免疫力的人）；2）達成群體免疫。它是指在社區中很高比例的人獲得了免疫力以後，大大降低了傳染病在社區中的流行，使那些沒有接種疫苗的人也受到了間接保護。社區中任何一個人決定拒絕接種疫苗，都不會影響群體的保護，但如果很多人都做出這樣的選擇，群體免疫力最終會被削弱，社區就會受到疾病爆發的傷害。由於群體免疫的不可排除性和非競爭性，牛津大學的生物倫理學家朱比利尼（Alberto Giubilini）將群體免疫稱作社會共同利益；3）防止搭便車。因為群體免疫是社會的共同利益，所以達到群體免疫力的責任應由社會個體成員平均分擔才是公平的，以避免某些人搭便車。可以看到，這三條倫理學原則其實是圍繞着群體免疫展開的。如果疫苗接種不能產生群體免疫，也就是說，病毒可以繼續在社區中傳播，那麼，接種者依然可以傷害到別人。因此，傷害原則也就不成立。作為社會共同利益的群體免疫一旦不能實現，也就不存在搭便車問題了。

在《歧視》一文中，兩位作者主要援引了“傷害原則”作為強制接種的前提。為了弱化強制接種給人的不良印象，他們小心翼翼地區分了“義務接種”（Impfpflicht）和“強制接種”（Impfzwang）。並且認為，無論是從功利主義還是從康德的義務倫理學出發，都可以輕易地推導出這種接種義務。國家強制僅僅是一個監管性的力量，只有當人們不履行自己的道德責任時，監管性的力量才開始啟動，而傷害原則正是政府干預的合法性來源。不過，他們也認同，任何有關疫苗的倫理學討論，必須基於疫苗的醫學證據。文中提到了，接種義務成立所需的三個醫學前提：1）疫苗對接種者的副作用極其有限；2）與其他措施相比，接種疫苗的成本效益比（Kosten-Nutzen-Analyse）是最好的；3）接種疫苗不僅可以減少自己患病的概率，而且可以大大減少第三方的感染。兩位教授自信地認為，“這三個條件的科學證據是明確的”。對這三個條件的肯定評估，成為了大多數支持強制mRNA疫苗接種的哲學家們進行倫理學討論的醫學基礎。然而，這三個條件絕非如兩位哲學家所言在科學上是證據明確的。由此，強制接種的倫理學基礎也一起被動搖了。

mRNA疫苗的安全性問題一直爭議不斷。拒絕接種者或者接種遲疑者會從兩方面發起了挑戰。首先，他們質疑現在所報告的副作用和死亡案例都大大被低估了。其次，拒絕接種者擔心疫苗未來可能會出現的長期影響。10月底拜仁慕尼黑隊的當家球星基米西（Joshua Kimmich）捲入了一場輿論風暴中。他在一個訪談中透露了，因為擔心疫苗可能出現的長期影響，至今沒有接種。關於這一問題，醫學界存在着兩種截然不同的聲音。

2021年11月3日，美國俄亥俄州，當地兒童開始接種新冠疫苗。

正因為有如上的不確定性因素，所以，在考慮mRNA疫苗接種的時候，必須在不同年齡段接種的風險-收益上做出權衡。根據現有的大量數據表明，病毒對人的威脅隨着年齡的減小急劇減弱（80歲以上老人的感染死亡率<IFR>為8%左右，9歲以下兒童的死亡率僅為0.0016%），而接種疫苗的風險隨着年齡的減小而增加。所以，某個年齡點是風險-收益比的臨界點。這也是歐美各國在給出未成年人疫苗接種建議時非常謹慎的原因。僅僅從風險-收益的角度來看並不適宜強制所有人接種。因此，來自牛津大學的三位學者（Alberto Giubilini, Sunetra Gupta, Carl Heneghan）呼籲，不應針對兒童實施COVID-19疫苗強制接種，而應實現重點保護的疫苗接種策略（a focused protection vaccination strategy）。孩子們不應該被當作成年人達到群體免疫的工具。他們在這次大流行病中，已經被犧牲得太多了。

雖然普林斯頓大學的著名生物倫理學教授辛格（Peter Singer）也從個人風險-收益的框架出發，論證了強制COVID-19疫苗接種的合理性。但是，他的論證沒有考慮到風險-收益在不同年齡段的差異。辛格用安全帶理論作例子。他認為，在很多時候，人們無法正確評估對自己非常小的風險。鑒於強制系安全帶的成本可以忽略不計，對自身利益的合理計算表明，不系安全帶是不合理的。這個強制規定讓成百上千萬人避免了因自己不合理的行為而後悔。辛格教授同樣以這個邏輯論證了強制疫苗的合理性。不過，安全帶的例子並不適合挪用到mRNA疫苗的接種上。首先，安全帶是零風險的，而mRNA疫苗則不是；其次，安全帶對所有年齡段人的風險-收益比是相同，而疫苗則有巨大的差異。

此外，從安全性（風險）的角度來說，還有一條更簡單的倫理學依據來反駁強制接種，即現在的mRNA疫苗依然處於實驗階段。你不能強制每個人都參加一項醫學實驗，或者說參加一項醫學實驗不能成為人的義務。瑞士倫理學家鮑曼·霍茨勒（Ruth Baumann-Hölzle）女士在接受各家媒體採訪時，反覆強調了這一點。

相較於疫苗的安全性問題，疫苗無法減少第三方感染，更輕易地摧毀了強制接種的基礎。現在全球已經有了幾十億劑的mRNA疫苗接種量，但是，病毒的傳播並沒有如預想的那樣停下來。在英國航空母艦伊麗莎白女王號上，全艦1600名官兵完全接種疫苗，嚴格遵守衛生規則，但依然有100人感染了病毒。全民疫苗接種率達到85%的新加坡，現在正在經歷自疫情爆發以來最為嚴重的感染波。9月底在《歐洲流行病學雜誌》（European Journal of Epidemiology）上發表的一篇最新研究概括性地解釋了上述現象。該研究分析了來自全世界68個國家和美國 2947個縣的數據。作者得出了初步的結論，無論是在縣一級，還是在國家一級的層面上，較高的疫苗接種率並沒有帶來較低的病毒感染率。

由於mRNA疫苗較弱的感染保護力，這也徹底改變了接種倫理學的討論方式。斯坦福大學的流行病學教授巴塔查亞（Jay Bhattacharya）認為，在Moderna和輝瑞公司生產的mRNA疫苗並不能促成群體免疫的情況下，接種疫苗更多關涉的是個人利益（疫苗能大大降低重症率和死亡率），而非社會共同利益。所以，它只是個人健康問題，而不是公共健康問題。政府官員沒有更大的道德權威來規定接種疫苗，就像他們不會幹涉癌症病人的化療那樣。波恩大學病毒研究所所長斯特雷克（Hendrik Streeck）教授在他為德國《世界報》撰寫的長篇評論文章中，也表達了類似的觀點，“我們經常從政客的口中聽到，未接種要對死者負責。這樣的說法是錯的。接種者和未接種者，我們都處在大流行病中。我們都可以繼續傳播病毒……疫苗是對自己的保護，而不是對他人的保護”。既然無法保護他人，每個個人也就沒有接種疫苗的社會義務。

不過，帝國理工大學發表在《柳葉刀》上的一項最新研究顯示，疫苗突破性感染患者的病毒載量與未接種者相當，但前者的病毒載量下降顯著快於後者。由這一新的發現，又會引起新的接種倫理的爭論：這一新的研究是否為強制接種又多添了一份依據？因為，雖然接種患者也會同樣的傳播病毒，但是他們的傳播時間較未接種者大大縮短了，公共健康問題是否又回來了呢？筆者在此不想進行更為複雜的討論了。

當然，也會有人從醫療資源佔用的角度反駁這樣的觀點。他們會認為，即使mRNA疫苗無法促成群體免疫，疫苗接種也是一個公共健康問題，而不僅是一個個人健康問題。因為，感染的病人可能會佔用過多的醫療資源，影響其它病人接受治療的權利。然而，這樣的觀點可能是開啟潘多拉魔盒的鑰匙。因為，吸煙也會造成大量病人，佔用大量的醫療資源。根據世衛組織的統計數字，全球每年因為煙草死亡的人數超過800萬（其中有120萬非吸煙者死於二手煙霧）。高鹽高糖的飲食習慣也會導致大量的住院治療病例。由於這些不良生活習慣每年所導致的對醫療系統的佔用可能超過了新冠病人。如果以佔用醫療資源為理由，推行疫苗的強制接種。那麼，基於相同的理由，是否也要強制關閉所有的煙草公司？是否也要強制對所有人每日的糖、鹽攝入量進行管理呢？

助推（Nudge）和疫苗接種

在《歧視》一文中，兩位作者所提到的“歧視”，實際上是一種“助推”手段。比如，政府通過給未接種者在進入公共生活方面設置障礙，以此“激勵”他們接種疫苗。由於強制接種在倫理學上無法成立，助推就成了提高接種率的最佳手段了。“助推”最早是由兩位來自芝加哥大學的教授泰勒（Richard Thaler）和桑斯坦（Cass Sunstein）提出的一套有關行為經濟學和行為科學的理論。在《助推：如何做出有關健康、財富與幸福的最佳決策》一書中，他們指出，個人的選擇通常不是在真空中發生的，它們通常是由一個選擇框架所塑造的。助推就是利用了這種框架，在環境上進行細微的改變，使得有利於預期結果的認知過程（行為和選擇）被自動激發出來。比如，超市將巧克力等兒童喜歡的食物放在他們的視線高度，以助推他們的購買。在現實生活中，商業機構、政府和各類機構組織正通過各種廉價和簡便的助推的手段，來改變他們服務對象的行為和選擇，以此誘導出對於雙方來說最為積極合理的結果。當然，這種行為科學上的誘導手段是非強迫性的。

2010年在英國成立的“行為洞察小組”（BIT）是全世界第一個“將行為科學應用於政策的政府機構”。在與政府和其他利益相關者的合作中，該團隊希望利用行為洞察來“改善人們的生活和社區”。在一份名為“心智空間：通過公共政策影響行為”的文件中，全面介紹了BIT部署的心理學方法。他們認為這些策略可以實現“以低成本、低痛苦的方式‘誘導’公民……通過順應我們的思維和行為方式，來採取新的行動方式。”此次抗擊大流行病的過程中，在英國的頂級專家團隊——危機科學顧問委員會（SAGE）旗下，也有一個名為SPI-B的行為洞察小組。該小組主要通過信息傳遞來實施助推。他們傳遞的信息主要包括恐懼（放大感知到的威脅水平）、內心的羞恥感（將遵守防疫規則塑造成一種新的美德）和同伴的壓力（由同伴向不遵守規則的人施加壓力）。

2021年9月22日，英國泰恩紐卡斯爾，學生接種疫苗。英國國家醫療服務體系(NHS)和當地學齡疫苗服務中心開始根據英國四位首席醫療官的建議，為12至15歲的兒童接種新冠疫苗。

在進入助推和疫苗接種的討論以前，筆者將簡要描述一下由恐懼的助推所帶來的效果以及它產生的後果。在一份2020年3月SPI-B的會議紀要中記錄著如下的內容，“需要提高對個人威脅的感知水平……有必要使用強硬的情感信息”。 類似的用詞也出現在德國內政部的一份文件中，“為了達到預期的震懾效果（gewünschte Schockwirkung）”，我們必須採取以下的敘事：“許多重病患者被親屬帶到醫院，他們被拒之門外，在家中痛苦地死去。”多項研究數據顯示，2020年德國醫院病床的佔用率是過去幾年最低的。行為科學家們知道，受驚嚇的人容易順從。因此，我們可以看到，恐懼不僅僅是疫情的意外副產品。它是政府的一項政策，即通過製造恐懼，來誘導人們遵守防疫規定。主流媒體在傳遞這種恐懼信息時扮演着重要的角色。不僅在英國，歐美各家媒體都通過巧妙的數字和圖像的擇取，不間斷地傳遞着恐懼的信息。

奧地利薩爾茨堡大學的心理學教授沙布斯（Manuel Schabus）的一項研究也證實了主流媒體作為一種助推工具是非常有效的。它成功地放大了人們對於風險的感知。沙布斯對不同年齡段的約4000名德國人做了一次大型的問卷調查。根據隨後的統計分析，他發現受訪者對感染後演變成重症的風險高估了7至38倍（歐美其它國家也有類似的研究，得出了相似的結論）。這個問卷中，有一個非常獨特的問題：他詢問了受訪者獲取疫情信息的來源。研究結果發現，從公共（主流）媒體獲取信息的人對風險的錯估，比那些從私人（獨立）媒體獲取信息的人高了3倍。

然而，恐懼宣傳的奏效卻帶來意想不到的反作用。根據CDC的一項對美國COVID-19住院病例的大型分析研究表明，肥胖、糖尿病併發症和焦慮/恐懼是造成重症病例的最強風險因素。媒體的恐懼助推是否間接導致了很多人死於COVID-19呢？另外，像在英國這類西歐大國，每個國家都有不止百萬的心理疾病患者。持續的“恐懼宣傳”讓這部分患者的健康狀況惡化。歐洲的多數心理診所和精神病院都出現了分流（Triage）——只有那些有嚴重自殺傾向或者自殺未遂者才能得到醫療上的幫助。這種出於“善意”的助推原本想通過恐懼來改變人的行為，最終減少人的感染和死亡。在現實操作中，它到底減少了死亡，還是增加了死亡，這可能是一個永遠難以評估的問題。當然，這種助推帶來了不容否認的倫理問題。在人們不知情的情況下，將他們拖入了一場巨大的社會心理實驗中，直接或間接地嚴重損害了他們的健康。這是否變相地違反了紐倫堡法典（Nürnberger Kodex）中的重要原則，即醫療實驗受試者的主體自願原則？另外，政府是否能為了保護高危群體，而讓年輕人陷於危險之中呢（研究表明年輕人受心理疾病的影響遠遠超過老年人）？

鑒於mRNA疫苗的實驗性，以及它並不能實現群體免疫，強制接種並沒有倫理學上的基礎。所以，各國政府只能採取各式各樣的助推手段，以提高全民疫苗接種率。然而，“助推之父”泰勒教授今年8月在《紐約時報》上發表了一篇評論文章，提出了令人略感吃驚的觀點。在文中他說，為了提高COVID-19疫苗的接種率，僅用助推的方式是不夠的，必須用一些強制性的手段。按照泰勒教授的定義，助推是在沒有限制或經濟激勵的情況下溫和地引導人們。所以，現在所採取的很多政策——為接種者提供免費的餐食，現金獎勵，限制未接種者參加公共生活——都超越了助推最經典的定義。不過，在過往的醫學倫理學的討論中，“助推”概念的邊界已經被學術界拓寬了。朱比利尼提到，“與泰勒和桑斯坦的定義相比，我們可以更廣泛地考慮激勵和限制的概念。”所以，在本文中，除了徹底的強制接種，其它各種限制（變相強制接種）或經濟激勵都被視作是一種疫苗助推。

從表面上看，助推相較於強制接種對人的自由限制更少，但是，如果仔細探究兩者背後的倫理學假設的話，我們會得出一個完全不同的結論。強制接種基於密爾的“傷害原則”，而助推預設了一種“自由意志的家長制”（libertarian paternalism）。傷害原則強調了，只要一個人的行為沒有傷害到他人，政府就無權採取任何干涉行動。而家長制則認為，人在很多時候都無法做出最有利於自己和社會利益的選擇。所以，政府有必要出於實現利益最大化的考慮，對人的行為做出適當的干涉。然而，這種軟性的家長制（soft paternalism）似乎為無孔不入的對自由和權利的干涉打開了大門。因此，究竟是助推接種，還是強制接種更加侵犯人的自由，這在倫理學上也不是沒有分歧的。

支持助推更具侵犯性的學者會認為，強制接種在道德上更可取。比如，波恩大學哲學系教授加布里埃爾（Markus Gabriel）相信，“比起我們現在通過各種技巧控制人們的行為，溫柔或不那麼溫柔地試圖讓人們接種疫苗，為德國人明確規定的強制接種疫苗好得多”。強制接種最多只是侵犯了人的一項權利，而助推則可能帶來對各種權利的侵犯——進入公共場所，使用公共交通，工作和接受教育等等。況且，根據現有的疫苗的醫學數據來看，強制接種在倫理學上並不是完全站不住腳的。當然，另有一些學者完全從醫學倫理的角度出發，依然認為助推對自由的影響更小。朱比利尼依然堅持，助推接種符合公共衛生倫理學中的“最小限制性原則”。該原則包涵兩層意義，首先，以最低程度強制政策，實現群體免疫（如果群體免疫是可能的話）；其次，以最小的接種人口實現群體免疫。如果只從醫學角度考慮，比起強制接種，助推手段還是一種更小限制的措施。

2021年8月9日，德國柏林，當地民眾在柏林Arena Treptow疫苗接種中心，邊聽音樂邊等待接種新冠疫苗。

當然，助推接種不僅僅帶來醫學倫理和社會政治倫理之間的張力。同時，它在醫學倫理內部也掀起了波瀾。首先，疫苗助推可能與知情同意原則相違背。SPI-B的專家組成員，倫敦大學學院的心理學家摩根（Gavin Morgan）對助推有一段簡短的反思，“英國國民醫療服務體系（NHS）所有發布的大流行信息都徵求了Nudge單位的意見。這不僅僅是為了使溝通更清晰，也是為了以‘看不見的手’的方式進行助推。我擔心的是操縱的問題。從我的角度來看，助推的問題在於它有一個既定的議程。它們不只是提供信息，而是在一個方向上有明確的目標，這有可能會誤導”。這樣的“議程”——提高接種率，也出現在了接種的助推中。

為了達到這一目標，NHS向不同年齡群體的人發出了不同的信息。對於年長者，他們利用了“遺憾預期”，“如果你沒有接種疫苗，很遺憾你的死亡率會高出3倍左右”。對於年輕人，他們則施加了道德壓力，“只有在你接種疫苗以後，大家才能過上正常生活”。所有的這些信息都與疫苗醫療用途無關。在德語世界，也出現了相似的狀況。德國藥物委員會（AcdÄ）主席路德維希（Wolf-Dieter Ludwig）教授曾經透露，他在奧地利廣播公司（ORF）接受採訪時，談到了mRNA疫苗可能存在的長期風險。不過，電視台在播出採訪時，把這部分的內容刪除了。在德國媒體上出鏡率最高的專家，社民黨的衛生官員勞特巴赫（Karl Lauterbach）教授，三番五次地以“零風險”（riskofrei）來推介mRNA疫苗。

這些信息的傳達或者完全與疫苗的醫用效果無關，或者部分隱匿了疫苗的不確定性（人們經常做出錯誤的假設，認為如果你告訴他們疫苗的不確定性信息，他們會變得更加懷疑。德國馬普所下設的人類發展研究所<Max-Planck-Institut für Bildungsforschung>的一項研究反駁了這種假設，當公眾被充分告知疫苗的不確定性時，人們更願意接種疫苗。大眾有能力處理不確定因素）。對關鍵信息的隱匿，違背了作為現代醫學道德基石的知情同意原則。該原則要求，人在不受情緒或潛意識操縱的影響下，能夠對醫療干預做出理性的決定。這些助推措施旨在操縱人的情緒和潛意識，從而方便衛生部門完成預期的目標。

其次，助推也破壞了信任。哈佛大學的流行病學教授庫爾多夫（Martin Kulldorff）在他的個人社交媒體上，提到了12條在大流行期間被遺忘的公共衛生基本原則。其中第9條是：“公共衛生關乎信任。為了獲得公眾的信任，公共衛生官員和媒體必須誠實並信任公眾。不應在大流行中使用羞辱和恐懼。”有效的公共衛生依賴於信任，而信任是總是雙向的。然而，助推同時從兩個方向摧毀了這種信任。一方面，助推背後的“軟性家長制”預設了，精英團體總是比每個個人更知道什麼是對他更好的選擇。也就是說，公共衛生官員並不信任公眾。他們總認為，公眾不知曉疫苗對自己的好處。另一方面，助推也使公眾失去了對公共衛生官員（科學家）的信任。因為，“科學家”使自然科學淪為了助推的工具，讓自然科學成為了心理學和行為科學的僕從。科學不再忠實於它的研究對象，而是服務於其它目的。自然科學品質的墮落也間接導致了各種陰謀論的甚囂塵上，然後，科學家又反過來指責公眾相信陰謀論。科學和公眾陷入了一個無解的惡性循環。在這場政治-心理學遊戲中，兩者共同成為了最大的輸家。

助推手段不僅產生了上述的倫理問題，有些甚至可能加速了病毒在公共場所的擴散。比如，德國部分州推動用2G規則取代3G規則（3G是德語中，geimpft<已接種>, genesen<已康復>, getestet<已測試>三個單詞的首字母，2G則去掉了“已測試”）。3G規則允許上述三類人群自由出入公共場所，而2G政策則完全剝奪了未接種進入公共場所的權利。這是一項非常嚴厲的助推手段，是對未接種者的極限施壓。然而，從防疫角度看，3G比2G看上去更為可取。因為，測試為陰性的人能確保不攜帶病毒，而接種疫苗者則並不能。疫苗接種是對自己的保護，而測試則是對他人的保護。在北威州州議會的聽證會上，斯特雷克教授和波恩大學哲學系沃彭（Christiane Woopen）教授都嚴厲地批評了這樣的政策，“接受檢測者比接種者更安全”。

隨着mRNA疫苗的投產使用，圍繞它的紛爭從來沒有停歇過。一切倫理學上的建議和政策的選擇都是在走鋼絲。因為，它不僅僅牽涉到醫學上的問題，同時它也全方位地影響着我們的生活。沒有一個人擁有整全的視角能平衡其中所有的得失利弊。無論如何，對於討論中出現的任何一種觀點都多一份同情的理解吧。

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16. Chef der Arzneimittelkommission: „Für Kinder-Impfung wissen wir zu wenig“, https:// www.focus.de/gesundheit/coronavirus/wolf-dieter-ludwig-im-gespraech-chef-der-arzneimittelkommission-fuer-kinder-impfung-wissen-wir-zu-wenig_id_13541845.html

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責任編輯：朱凡

校對：張艷