李醫生說中風，腦出血治療篇，關於腦出血的治療措施與預後

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昨天講完腦出血的病因，不同部位腦出血的CT/MRI表現以及臨床表現

今天繼續講解治療措施與預後判斷

1.輔助檢查及血腫量估計

1)CT 首選

血腫為圓形/卵圓形、邊界清楚的高密度灶。可確定直徑0.5cm以上血腫的部位、大小、形態、有否破入腦室、血腫周圍水腫帶和佔位效應。動態觀察可發現進展型出血。有助於指導治療和判斷預後。

腦出血灶有兩型：

1 穩定型：血腫形態規則,密度均一

2 活動型：形態不規則,密度不均

血腫量計算法。血腫量=長×寬×層面×π/6

腦出血CT全圖

最大層面測量圖

選取血腫最大層面，測量長寬徑線，如果在膠片中，可以比對下方的刻度，一小格為1 cm。

出血量≈4.90×5.74×5.0÷2≈70 ml，但未包括破入腦室的出血量。

2)MRI

對腦出血敏感，可明確出血部位、範圍，腦水腫及腦室情況。

MRI的表現取決於血腫所含血紅蛋白量的變化。

對幕下出血優於CT，可發現CT不能確定的（腦幹或小腦）小量出血，能分辨病程1個月後CT不能辨認的腦出血（區別陳舊性出血和梗死），顯示血管畸形流空現象。

可根據血腫信號（Hb）的動態變化判斷出血時間。

腦幹出血MRI表現

3)其他諸如：MRI MRA DSA等

MRA：較CT更易發現腦血管畸形、血管瘤、腫瘤等出血原因。

DSA：可檢出腦動脈瘤、AVM、煙霧病和血管炎。

2.治療措施

分急性期治療，恢復期治療，手術指征

（一）急性期

三個目的：挽救病人生命；減少殘疾 ；防止複發。

四條原則：

（1）保持安靜，防止繼續出血；

（2）減輕腦水腫，降低顱內壓；

（3）調整血壓，防止繼續出血；

（4）加強護理，防治併發症。

（二）恢復期治療

只要生命體征平穩,康復治療應早期進行

3個月內進行癱瘓肢體的運動鍛煉、語言訓練等康復治療，促進功能恢復。

* 積極治療高血壓病是預防腦出血複發的有效手段（I級推薦，B級證據）

推薦血壓控制目標為<140/90 mmHg（II級推薦，B級證據）

（三）手術指征

1、基底節出血

中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可在合適時機選擇微創穿刺血腫清除術或小骨窗血腫清除術，及時清除血種。

大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨瓣減壓血腫清除術，以挽救生命。

2、小腦出血，易形成腦疝

出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合併腦積水，應儘快手術治療。

3、腦葉出血

高齡患者常為澱粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，多行內科保守治療。

4、腦室出血

輕型的部分腦室出血可行內科保守治療；

重症全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

3.預後判斷

腦出血預後的三個重要預測因子就是血腫大小，出血位置，患者入院時的意識狀態（GCS評分）

1）出血量大，全身情況差者，死亡率高。最大直徑大於3cm的血腫死亡率較高。

2）腦幹出血病死率達70%，大腦半球出血約20%，總的病死率為30－40％。

3）存活者殘廢率達70％

參考資料：

1.王擁軍編譯，2010年《Caplan腦卒中》臨床實踐.第4版

2.丁香園網站，柳州市中醫院神經內科，安紅偉，《腦血管定位診斷及病歷分析PPT》

3.吳江，《神經病學》人民衛生出版社，第三版

特魯多銘言——To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.（有時治癒，常常幫助 ，總是安慰 ）致醫生，致患者，請記住醫生與患者最大的敵人永遠是疾病。