近年來，隨著保險意識的增強，越來越多的人選擇通過保險來為自己的生活增添一份安全感。但在這背後，虛假宣傳、條款複雜、理賠困難等問題也逐漸浮出水面。等到理賠時，消費者才發現當時投保時的「信誓旦旦」，如今卻變成了「空頭支票」。
近日，海陵法院民二庭審結了一起人身保險合同糾紛案，原告姚某某在父親身故後向保險公司申請理賠，卻遭遇了拒賠。法院最終判決保險公司需賠付保險金，這不僅是對原告權益的維護，更是對保險行業的一次深刻警示。
保單失效引糾紛，理賠之路遭遇坎坷
2009年1月，姚某某為了給父親一份堅實的保障，他在某保險公司投保了一份終身壽險保單，基本保險金額為12萬元，保險期間自2009年1月24日起至終身，年繳保費6000元，繳費期間為2009年1月24日至2014年1月23日。姚某某按期足額繳納了5年的保費。2022年12月，姚某某父親因疾病去世。姚某某在悲痛中向保險公司提出理賠申請，卻被告知保單已失效，保險公司拒絕賠付。無奈之下，他將保險公司訴至法院，要求按保險金額給付身故保險金16.68萬元，並支付維權費用1萬元。
保險公司辯稱，根據保單條款規定，保單賬戶價值由投保人繳納的保費扣除相關費用後計算。對於第6個保單年度及以後，若賬戶價值足夠支付風險保險費和保單管理費，投保人可暫緩繳費，保單繼續有效。但姚某某自第6個保單年度起未再繳費，保單在2021年4月30日賬戶價值扣完，6月30日保單失效。此外，維權費用不在保險責任範圍內，被告不應承擔。
法庭審理明責任，兼顧「情理法」護權益
這起案件的核心爭議在於保單失效後，保險公司是否仍需承擔理賠責任。姚某某認為，儘管保單失效，但保險公司未盡到催告義務，導致他未能及時續繳保費，保單效力中止。保險公司則認為，雖然姚某某繳納了5個保險年度的保費，但是後續未及時續費，導致保險賬戶價值歸零，因此保單已經失效，公司無需承擔理賠責任。
法院審理後認為，雙方之間的保險合同依法成立併合法有效。根據《中華人民共和國保險法》第三十六條第一款規定，保險人負有催告義務，特別是在保單賬戶價值計算方式較為複雜的萬能險中，投保人難以知曉賬戶價值何時不足。並且案涉保險合同條款中也有「保單賬戶價值不足時，保險公司將通知投保人儘快繳費」的約定。
本案中，案涉保險的保單賬戶價值計算方式較為複雜，賬戶價值的變動情況完全掌握在保險人手中，作為普通民眾的投保人根本無從得知保單賬戶價值何時不足，何時應當續繳保險費，更應加重保險人的告知義務。在被告並無證據證明投保人失去繳費經濟能力或明確不具有繼續繳費意願的情況下，由於被告保險公司未明確有效告知保單賬戶情況，導致投保人未能續繳保險費，保險合同效力中止，保險公司存在明顯過失，應當承擔賠付責任。若要求投保人為此承擔無法得償的不利後果，違背了投保人的本意，對投保人亦明顯不公平。
被保險人姚某某父親的身故屬於保險責任範圍，姚某某作為受益人有權主張身故保險金，但應扣除期間欠繳的風險保險費和保單管理費8千餘元。關於姚某某主張的維權費用1萬元，因缺乏合同依據，法院不予支持。最終，法院判決被告保險公司支付姚某某保險金15萬8千餘元。
法治精神促反思，保險行業尚需規範
這起案件反映了保險合同履行過程中的一些常見問題。首先，保險公司應加強內部管理，規範銷售和服務流程，提高服務質量，在銷售保險產品時，應充分履行告知義務，特別是對於保單賬戶價值、繳費期限、寬限期等關鍵信息，要確保投保人清晰了解。
其次，投保人要增強保險意識和法律意識，理性購買保險，在購買保險時，應仔細閱讀保險條款，尤其是關於保險責任、免責條款、繳費義務等內容，必要時可向保險公司或專業人士諮詢。在保險合同履行期間，投保人應關注保單狀態，及時繳納保費，避免因賬戶價值不足導致合同效力中止。此外，要妥善保管保險合同及相關資料，遇到問題及時與保險公司溝通協商，必要時通過法律途徑維護自身權益。
《中華人民共和國保險法》第三十六條第一款規定：「合同約定分期支付保險費，投保人支付首期保險費後，除合同另有約定外，投保人自保險人催告之日起超過三十日未支付當期保險費，或者超過約定的期限六十日未支付當期保險費的，合同效力中止，或者由保險人按照合同約定的條件減少保險金額。」本案中，保險公司未盡到充分告知義務，亦未能及時履行通知程序，導致投保人未能及時續繳保費，最終承擔了不利後果。
這起案件不僅為保險行業敲響了警鐘，也提醒每一位投保人，保險合同不僅是保障未來的工具，更是需要雙方共同遵守的法律契約。只有在透明、公正的環境下，保險才能真正成為人們抵禦風險的堅實盾牌。
文稿 潘 蓉
